Sguardi e voci dalla stiva (3)
L’assistenza sanitaria in Lombardia dal 1980 al 2020
Questo contributo non ha la presunzione di sintetizzare in breve spazio temi che, per la loro complessità, richiedono ben altri approfondimenti, quanto proporre alcune considerazioni tratte dalla mia esperienza lavorativa di medico di Sanità Pubblica, svolta prevalentemente in Lombardia, iniziata nel 1980 e conclusa, con il pensionamento, nel 2018.
La mia vita professionale è intrecciata strettamente con la storia del nostro Servizio Sanitario Nazionale, istituito nel dicembre del 1978, ed in particolare con la costruzione e gestione dei servizi sanitari territoriali affidati ai Distretti di base : “strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello e di primo intervento” (art. 10 Legge n. 833/78), di cui descrivo molto sinteticamente l’evoluzione/involuzione negli ultimi quarant’anni in Lombardia.
Negli anni ’80, alcune Leggi Regionali lombarde (1) definiscono il tipo di prestazioni da erogarsi a livello distrettuale:
a) attività diagnostiche e terapeutiche di primo livello, assistenza medico generica, pediatrica, infermieristica, ostetrica, odontoiatrica e guardia medica festiva e notturna;
b) attività di base per l’igiene dell’ambiente di vita e di lavoro e la tutela dell’igiene pubblica e della alimentazione umana con il controllo sulle sostanze alimentari, i primi rilievi igienici, compresa la raccolta di campioni e le analisi elementari, la polizia mortuaria, la rilevazione di dati ambientali, la segnalazione di situazioni di emergenza, la profilassi delle malattie infettive, gli accertamenti e le certificazioni correnti;
c) assistenza farmaceutica con informazione sui farmaci e loro distribuzione attraverso le farmacie convenzionate;
d) attività veterinaria di base, comprensiva anche dell’articolazione periferica della profilassi delle malattie infettive e diffusive degli animali, del controllo e della vigilanza sugli alimenti di origine animale e su farmaci e alimenti per la zootecnia, della polizia veterinaria, della vigilanza sull’assistenza zooiatrica e sulla fecondazione artificiale;
e) attività informativa di base, compilazione dei libretti sanitari personali, trasmissione dei dati richiesti dalla U.S.S.L.;
f) assistenza sociale polivalente di base, comprensiva degli interventi di sostegno individuati e familiari, di assistenza domiciliare, di proposte di assistenza economica ai singoli, di proposte di intervento per minori ed anziani. – Segretariato sociale, informazione e assistenza amministrativa;
g) educazione sanitaria.
Si prevedono équipe distrettuali multidisciplinari composte da operatori sanitari e socio-assistenziali. La dotazione di personale individuata come standard da una Commissione regionale è notevole: per ogni 15.000 abitanti si prevedono: 2 Medici (di sanità pubblica), 5 Infermieri e Ass. Sanitari, 1 Ostetrica, 2 Tecnici di Igiene, 2 assistenti Sociali, 1 Psicologo, 2 Amministrativi. In realtà, negli anni ’80, erano pochi i Distretti lombardi dotati di tale “abbondanza” di personale, tuttavia un’indagine sullo stato di attuazione dei Distretti socio sanitari di base (3) attesta la presenza in servizio in Lombardia nel 1989 di un n. ragguardevole (2.745) di Operatori (sanitari e non), con una media di 41,8 Operatori per 100.000 abitanti.
Negli anni ’90, a seguito di Leggi nazionali, viene ridefinito l’assetto organizzativo del Sistema Sanitario Nazionale, introducendo nuovi elementi: aziendalizzazione, regionalizzazione, sistemi di pagamento dei servizi sanitari sulla base di tariffe per ciascuna prestazione, che aprono la strada ad un progressivo processo di privatizzazione del Sistema Sanitario. La Lombardia, governata da Roberto Formigoni, con la Legge Regionale n. 31 del 1997 compie un deciso passo nella direzione di favorire l’ingresso dei privati nella gestione del Sistema Sanitario Regionale sposando la teoria del “quasi mercato” in sanità: affidando alle Aziende Sanitarie Locali (ASL) il ruolo di acquirenti delle prestazioni sanitarie e alle Aziende Ospedaliere pubbliche e alle Strutture Private accreditate, in competizione tra loro, il ruolo di erogatrici di prestazioni.
Nonostante il così detto “modello lombardo” configuri una sanità fortemente “ospedalocentrica”, prevedendo un ruolo marginale per i servizi territoriali, il Distretto rimane confermato come articolazione organizzativa dell’ASL su base territoriale, con compiti di interazione con i Sindaci dei Comuni del territorio di competenza. Anche i Distretti vengono però investiti dalla scelta di affidare ai soggetti privati servizi originariamente gestiti con proprio personale, quale, ad esempio, l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Vengono pertanto rapidamente smantellati servizi infermieristici, che avevano raggiunto elevata capacità professionale e ottenuto l’apprezzamento delle persone assistite, come attestato dai risultati di indagini demoscopiche di rilevazioni del grado di soddisfazione per il servizio fornito (4).
Nel 2016 entra in vigore l’ulteriore riorganizzazione (Riforma Roberto Maroni) del Sistema Sanitario Regionale (SSR), prevista dalla Legge Regionale n. 23/2015. Vengono istituite entità organizzative non previste dalla legislazione sanitaria nazionale: le Agenzie di Tutela della Salute (ATS) e le Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST). La riorganizzazione del SSR prevede nuove strutture territoriali: POT (Presidi Ospedalieri Territoriali) e PRESST (Presidi Socio Sanitari Territoriali) che, pur essendo trascorsi 5 anni da allora, sono ancora poche e incompiute e spesso di difficile accesso, per cui la popolazione viene più o meno consapevolmente orientata a servirsi delle strutture private.
La Prof.ssa Maria Elisa Sartor, del Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità dell’Università degli Studi di Milano, ha illustrato in un suo articolo (5) il progressivo sbilanciamento verso il “privato” del Servizio Sociosanitario lombardo avvenuta negli ultimi decenni. Nello specifico, ha analizzato la situazione strutturale del Sistema prima della “riforma Formigoni” e l’ha confrontata con quella esistente dopo la “riforma Maroni”. Le “fotografie” che documentano la situazione a fine 1994 ed a fine 2017 hanno preso in considerazione numerosi elementi, illustrati dalla seguente tabella.
Come documentato sopra, il “modello sanitario lombardo” introdotto da Roberto Formigoni nel 1997 ha generato una costante crescita della componente socio sanitaria “privata”, mentre le strutture “pubbliche” sono state progressivamente indebolite. In particolare, sono stati ridimensionati i Servizi dedicati alla Prevenzione, all’Igiene Pubblica, alla Tutela della Salute dei Lavoratori.
A distanza di 5 anni dall’avvio della “riforma Maroni”, con l’istituzione delle ATS e delle ASST, non solo non è stato raggiunto il principale obiettivo prefissato: “ passare dal curare il malato a prendersi cura del malato”, ma, anche a causa dell’indebolimento della sanità territoriale, la Lombardia paga un prezzo altissimo all’emergenza COVID 19 con le migliaia di morti e contagiati nella popolazione e nel personale sanitario. Tra le Strutture territoriali previste dalla riorganizzazione del SSR troviamo ancora il termine “Distretto”, ma il ruolo e i compiti di tale entità sono stravolti e non corrispondono a quanto definisce il termine “Distretto” nel resto d’Italia.
Per la sanità territoriale lombarda si è consumato un triste epilogo: dai DISTRETTI ai “distrutti”.
Dr. RICCARDO PEASSO
Medico di Sanità Pubblica
Mantova, 16 novembre 2020
(1) L.R. 05/04/1980 n. 35 – Ordinamento dei servizi di zona.
L.R. 14/04/1980 n. 39 – Organizzazione e funzionamento delle USSL.
L.R. 07/01/1986 n. 1 – Assetto organizzativo.
(2) M.G. Strani, A. Bonaldi. Indagine sullo stato di attuazione dei distretti socio-sanitari di base in Lombardia. 12/88 notizie sanità.
(3) La qualità percepita da parte dei cittadini e degli stessi operatori dei servizi offerti dalla Sanità pubblica mantovana. EURISKO anno 2001.
(4) Maria Elisa Sartor. Sanità lombarda sempre più privata. Confronto, punto per punto, tra il 1994 e il 2017. Scaricato da Saluteinternazionale.info